Información de Salud

Sede
---Planta IcaPlanta ChinchaFundo TacaracaFundo San Jose

Tipo de Documento
---DNICEReg. Único De ContribuyentesPasaporteCarné De Solicit De RefugioPartida De Nacimiento

Numero de Documento

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Teléfono / Celular

Correo Electrónico

*Subir foto de ambas caras de Documento de Identidad (Tamaño máximo de 5mb en formato png, jpg, jpeg)

*De no poder adjuntar imagen, por favor llevar una copia física de su documento de identidad (ambas caras)

HISTORIA CLÍNICA MEDICA OCUPACIONAL

Alergia a medicamentos
---SiNo

Hábitos Nocivos
Alcohol
---SiNo

Tabaco
---SiNo

Medicamentos
---SiNo

Otros
---SiNo

Patología
Diabetes
---SiNo

Hipertensión Arterial
---SiNo

Asma Bronquial
---SiNo

Hepatitis B
---SiNo

Convulsiones
---SiNo

Migraña
---SiNo

Enfermedades Oncológicas
---SiNo

Rinitis Alérgica
---SiNo

Oftalmológicas
---SiNo

Congenitas
---SiNo

TBC
---SiNo

Cirugía
---SiNo

Gastritis
---SiNo

Enfermedad actual/ Cirugías recientes
---SiNo

Otros

Antecedentes Patológicos Familiares

Hipertensión Arterial-Cardiopatias
---MadrePadreHermanosNo hay

Asma-Alergias
---MadrePadreHermanosNo hay

Convulsiones
---MadrePadreHermanosNo hay

Diabetes
---MadrePadreHermanosNo hay

Artritis
---MadrePadreHermanosNo hay

Cancer
---MadrePadreHermanosNo hay

Otros

PREGUNTAS OBLIGATORIAS RELACIONADAS A LA IDENTIFICACIÓN DE SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS

¿Estuvo en el extranjero y/o Lima en los últimos 14 días?
---SiNo

¿Estuvo en contacto con algún caso sospechoso de COVID-19?
---SiNo

¿Ha estado hospitalizado en los últimos 14 días?
---SiNo

¿Ha estado resfriado en los últimos 5 días?
---SiNo

¿Ha presentado fiebre (T>38°C) en los últimos 5 días?
---SiNo

DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento que toda mi información de salud brindada en el presente formulario es verdadera. Doy mi consentimiento someterme a la evaluación y pruebas médicas que la empresa considere pertinentes, conforme a ley.